特大城市如何應(yīng)對(duì)新冠疫情？
1月14日下午，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家疾控局相關(guān)司局負(fù)責(zé)同志，上海市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)同志及中國(guó)疾控中心專家出席發(fā)布會(huì)，介紹重點(diǎn)人群健康保障有關(guān)情況，并回答媒體提問。上海市衛(wèi)生健康委主任聞大翔圍繞醫(yī)療救治、分級(jí)診療、專家下沉等焦點(diǎn)問題，介紹了上海的相關(guān)情況。
問：重癥感染者在社區(qū)層面救治如何做到“關(guān)口前移”？
聞大翔：“關(guān)口前移”是做到“四早”的關(guān)鍵點(diǎn)，從上海來說，盡可能發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)和網(wǎng)底作用是實(shí)現(xiàn)“四早”的抓手。主要做了三方面工作：
一是擴(kuò)容配置，夯實(shí)社區(qū)新冠救治基礎(chǔ)。上海市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共開設(shè)了2881間發(fā)熱診室，采取中午連一連、晚上延一延以及一周7天開診的措施，承載了全市超過50%的發(fā)熱門診的工作量。另外，在物資配置上將解熱鎮(zhèn)痛藥、抗病毒藥物、氧氣供應(yīng)、指脈氧保護(hù)監(jiān)測(cè)儀等等物資在配置和發(fā)放上向社區(qū)傾斜。目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置了6300多個(gè)吸氧位，輸液位11292個(gè)，霧化治療位903個(gè)，配置了心電監(jiān)護(hù)儀器1200多臺(tái)，指氧儀配置了4.9萬個(gè)。另外，全覆蓋的配置了數(shù)字?jǐn)z影儀（DR），對(duì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置了CT，目前配置40余臺(tái)，預(yù)計(jì)年底前加到50臺(tái)左右。上海閔行區(qū)的14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部配置CT，這有一個(gè)很大好處，讓患者在家門口就能通過肺部影像檢查早期發(fā)現(xiàn)，避免病人都扎堆到二三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)做影像學(xué)檢查。
二是關(guān)口前移上加強(qiáng)重癥早期發(fā)現(xiàn)、治療和分流。推進(jìn)“早發(fā)現(xiàn)”，依托街鎮(zhèn)網(wǎng)格化管理，加強(qiáng)社區(qū)重點(diǎn)人群和新冠感染者的健康監(jiān)測(cè)，氧飽和度監(jiān)測(cè)納入重點(diǎn)人群感染的監(jiān)測(cè)內(nèi)容中，截至現(xiàn)在監(jiān)測(cè)44.5萬人次。在“早治療”方面，社區(qū)為患者提供氧療6.5萬人次，霧化吸入2400人次，輸液和注射治療超過18萬人次，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者讓他們掌握和了解抗病毒藥物的使用方法和適應(yīng)癥、禁忌癥等等，這樣對(duì)有適應(yīng)癥的新冠感染者，特別是有重癥的高危因素或者有向重癥發(fā)展傾向的患者能夠及時(shí)用上抗病毒藥物。在藥物配送上，我們向社區(qū)傾斜，目前為止向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放了超過6萬盒抗病毒藥物，包括Paxlovid和阿茲夫定，已經(jīng)使用近4萬人份?！霸绶至鳌狈矫?，我們建立了120的家庭醫(yī)生呼叫的優(yōu)先通道，將癥狀加重的感染者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療，全市目前開設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床1.5萬張，過去一個(gè)月里又新增了2.6萬張家庭病床，這些舉措有效緩解了二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)壓力。
三是資源協(xié)同提升社區(qū)新冠救治能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入到醫(yī)聯(lián)體管理的范疇之內(nèi)，對(duì)口的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院通過駐點(diǎn)巡診、專家派駐和遠(yuǎn)程會(huì)診等方式提高社區(qū)對(duì)重點(diǎn)人群的識(shí)別、診斷和處置能力。另外加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，共培訓(xùn)1.6萬人次。
問：怎樣找到并服務(wù)包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性基礎(chǔ)性疾病患者在內(nèi)的重點(diǎn)人群？
聞大翔：重點(diǎn)人群的確是需要保護(hù)的人群，這也是國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制工作部署，以上海為例，首先成立了工作專班，推進(jìn)重點(diǎn)人群的摸底調(diào)查，然后進(jìn)行分類管理。上海有65歲以上老年人，有94%已經(jīng)完成家庭醫(yī)生簽約，依托簽約服務(wù)工作基礎(chǔ)上，依據(jù)老年人電子健康檔案，實(shí)施健康調(diào)查和人群分類標(biāo)記。另外，加強(qiáng)信息整合，整合老年人的一些基本信息以及疫苗接種、失能失智、疾病診療等健康大信息數(shù)據(jù)，分批下推，提升社區(qū)調(diào)查效率。摸底調(diào)查和健康監(jiān)測(cè)不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生部門的事情，各方協(xié)同推進(jìn)，協(xié)同街鎮(zhèn)、居村委通過電話核實(shí)、入門調(diào)查等形式做到拾遺補(bǔ)缺，協(xié)同民政部門把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院進(jìn)行對(duì)接，摸清住院老人健康情況。
以上海為例，共有399萬65歲以上老年，確定其中102萬是重點(diǎn)，我們稱之為高風(fēng)險(xiǎn)人群，93萬是次重點(diǎn)人群，一般人群是204萬。除此以外，還同時(shí)排摸了孕產(chǎn)婦8.6萬人，新生兒1.3萬人，腫瘤放化療患者10.7萬人，以及血液透析患者1.1萬人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理院共10萬人。
這些重點(diǎn)人群都已經(jīng)完成了摸底、建檔。在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化對(duì)他們的健康監(jiān)測(cè)，全部納入到社區(qū)（居）村委、家庭醫(yī)生和民警組成的三人小組網(wǎng)格化管理范圍內(nèi)，開展家庭醫(yī)生的“社區(qū)關(guān)愛活動(dòng)”，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了24小時(shí)健康熱線服務(wù)，定期聯(lián)系這些重點(diǎn)人群，掌握他們的健康狀況，加強(qiáng)居家治療和健康指導(dǎo)，對(duì)一旦出現(xiàn)新冠感染或者基礎(chǔ)疾病加重需要住院治療的及時(shí)協(xié)助他們就診。
問：知名專家下沉到社區(qū)能發(fā)揮什么效果？還有哪些方法可以幫助社區(qū)？
聞大翔：知名專家下沉到社區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的面對(duì)面、手把手的指導(dǎo)，發(fā)揮了很好的作用，主要提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠感染救治的認(rèn)知和診治水平。從上海來說，組建132名市級(jí)專家和579名區(qū)級(jí)專家按照片區(qū)，開展視頻會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診以及下沉指導(dǎo)，加強(qiáng)市區(qū)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重癥患者的救治，以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)。
為了加強(qiáng)專家與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，我們派出了像瑞金醫(yī)院的陳爾真教授、華山醫(yī)院的張文宏教授、中山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)主任鐘鳴教授、仁濟(jì)醫(yī)院的皋源教授等一批近年來一直在新冠抗疫和治療中有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，直接到社區(qū)面對(duì)面指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員，如何更早地識(shí)別新冠感染者向重癥轉(zhuǎn)變，以及指導(dǎo)他們?cè)谘醑煛⒖共《拘》肿铀幬镏委煹?。從效果來看，社區(qū)基層醫(yī)生都感覺收獲很大。
另外，我們也建立了每日重癥患者專家會(huì)診，建立日清單和院內(nèi)專家多學(xué)科聯(lián)合診治的多項(xiàng)制度，并進(jìn)行貫徹落實(shí)。在過去一個(gè)月里，上海市級(jí)專家共進(jìn)行培訓(xùn)43次、巡診216次、會(huì)診333次。提請(qǐng)全市大會(huì)診126次。區(qū)級(jí)專家也對(duì)社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行專題培訓(xùn)133次，現(xiàn)場(chǎng)巡診137次，遠(yuǎn)程會(huì)診698次，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行治療3283例。應(yīng)該說，專家能夠到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，也是增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
問：分級(jí)診療如何發(fā)揮作用？
聞大翔：分級(jí)診療一直是我們國(guó)家醫(yī)改的重要內(nèi)容和任務(wù)之一。在這次的救治工作中，上海市依托醫(yī)聯(lián)體，長(zhǎng)期堅(jiān)持和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)的分級(jí)診療體系建設(shè)，不斷地夯實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的資源協(xié)同和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。這里主要分兩部分內(nèi)容：
一是明確市、區(qū)、社區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要是負(fù)責(zé)排摸重點(diǎn)人群，劃定健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，開展健康監(jiān)測(cè)管理，承擔(dān)常見疾病的首診和轉(zhuǎn)診。區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人員、技術(shù)支撐，以及開展急危重癥的搶救和疑難雜癥的向上轉(zhuǎn)診工作。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要承擔(dān)危重癥患者和疑難雜癥的診斷和治療。同時(shí)對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。
二是構(gòu)建新冠病毒感染者分級(jí)診療的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在上海每個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是由一家市級(jí)綜合醫(yī)院、一家區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院和數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。目前全市249家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和53家區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院、17家市級(jí)綜合醫(yī)院分別建立了三級(jí)對(duì)口的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，暢通了雙向轉(zhuǎn)診，落實(shí)新冠病毒感染者的基層首診、有序轉(zhuǎn)診。另外，依托全市4個(gè)區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)療救治中積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。同時(shí)，全市5個(gè)兒科醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮著區(qū)域輻射能力，加強(qiáng)兒童新冠感染者的救治工作。
問：特大城市如何統(tǒng)籌新冠救治和日常診療，更好地滿足人民群眾看病就醫(yī)需求？
聞大翔：北京、上海就是特大型城市，在統(tǒng)籌做好新冠救治和日常醫(yī)療服務(wù)方面，上海主要是通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給來服務(wù)人民群眾就醫(yī)需求。新冠救治方面，我們采取了一些措施：
一是挖潛能，提升發(fā)熱門診的服務(wù)能級(jí)，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開了2881個(gè)診室，全力服務(wù)于市民，能夠在家門口滿足他們的醫(yī)療服務(wù)需求。
二是推進(jìn)重癥資源儲(chǔ)備，全市二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共儲(chǔ)備設(shè)置了重癥床位7518張，配備重癥醫(yī)護(hù)人員9502人，另外ECOM、有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機(jī)和CRRT等重癥救治設(shè)備42000多臺(tái)。
三是加強(qiáng)培訓(xùn)，組織內(nèi)科、兒科、急診科等將近1.8萬名醫(yī)護(hù)人員接受關(guān)于重癥治療的培訓(xùn)，通過混合編組將他們作為重癥救治梯隊(duì)的補(bǔ)充力量。
在日常醫(yī)療方面，一是床位擴(kuò)容，上海市衛(wèi)健委要求，近階段所有的公立醫(yī)院，特別是綜合性醫(yī)院，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要提高床位的使用率。我們對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的要求，床位使用率要提升到95%以上。在此基礎(chǔ)上，通過院內(nèi)病區(qū)和床位優(yōu)化布局，進(jìn)一步加床。同時(shí)，加強(qiáng)綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院的醫(yī)療資源統(tǒng)籌調(diào)度，最大程度滿足新冠救治和市民日常醫(yī)療的診療服務(wù)需求。
二是加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源使用效率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過擴(kuò)容增加床位，收治一些來自社區(qū)的輕癥患者，同時(shí)還接受由上級(jí)醫(yī)院經(jīng)過治療以后病情穩(wěn)定、需要康復(fù)治療的患者。上級(jí)醫(yī)院也要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等送來的患者及時(shí)收治。這樣就形成了良好、有序的治療和轉(zhuǎn)診秩序。
三是提升院前急救服務(wù)能級(jí)和轉(zhuǎn)運(yùn)效率，及時(shí)補(bǔ)充了120一線的急救力量，車組運(yùn)力提升80%，接線呼叫席位增加50%。同時(shí)建立了非急救轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，迅速配備了515輛專用車輛，加快了院前急救和院內(nèi)銜接。
四是推廣互聯(lián)網(wǎng)診療、配藥、咨詢功能。在1月上旬我們?cè)?jīng)單日最高互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)超過4萬人次，有效緩解和減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下就診壓力。
