第一財經(jīng)消息，今年2月，職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革因?yàn)闇p少了轉(zhuǎn)入個人賬戶的資金，引起了部分參保人的極大關(guān)注，醫(yī)保個人賬戶下一步的改革方向也成為了大家關(guān)心的問題。
25日，針對部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶減少的質(zhì)疑，以及對改革后看病方便的擔(dān)憂，國家醫(yī)保局有關(guān)部門負(fù)責(zé)人回答了記者提問。
國家醫(yī)療保障局相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，此次改革的核心是通過調(diào)整個人賬戶轉(zhuǎn)移支付方式，來“替代”普通門診報銷。改革涉及到利益的調(diào)整，很多參保人轉(zhuǎn)入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是針對我國地區(qū)間發(fā)展不平衡、醫(yī)保政策存在差異的情況，國家醫(yī)保局將繼續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
一位參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家告訴第一財經(jīng)，醫(yī)保個人賬戶是特定歷史時期的產(chǎn)物，其“先天缺陷”已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療保障形勢，這是醫(yī)保行業(yè)的共識。在討論門診共濟(jì)改革政策時，至少有半數(shù)專家建議直接取消個人賬戶，全部資金用于建立門診統(tǒng)籌，但考慮到社會接受程度，最終文件采用了目前的過渡方案。
雖然用門診統(tǒng)籌取代不完善的個人賬戶是改革的大方向，但接受第一財經(jīng)采訪的專家都認(rèn)為，根據(jù)“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶”的相關(guān)政策要求，目前和未來我國都不會取消職工醫(yī)保個人賬戶。
個人醫(yī)保賬戶難以滿足“健康保障”需求
我國職工醫(yī)療保險制度實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保障模式。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布，標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險制度的正式建立，實(shí)行了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的終結(jié)。
《決定》采用了用人單位和職工共同繳費(fèi)的籌資機(jī)制，其中單位費(fèi)率約為工資總額的6%，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，單位和個人的責(zé)任分擔(dān)比例約為3: 1。
具體是由單位和職工個人共同繳納。單位繳費(fèi)部分和職工個人繳費(fèi)部分全部計入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工的住院費(fèi)用?！稕Q定》年，單位繳費(fèi)占個人賬戶的比例最終確定為30%左右。在這個文件之前幾年，一些試點(diǎn)文件也提出，單位繳費(fèi)至少50%劃入個人賬戶。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱明來告訴第一財經(jīng)，在基本醫(yī)療保險制度中設(shè)立個人賬戶，是中國的獨(dú)創(chuàng)。主要原因是在醫(yī)保基金保障水平不太高的情況下，通過設(shè)立個人賬戶來建立自我約束機(jī)制。但經(jīng)過20多年的運(yùn)行，個人賬戶出現(xiàn)了很多問題，最突出的是公平性不強(qiáng)，年輕人和健康人，但老年人和身體不好或有慢性病的個人。
東南大學(xué)醫(yī)療保險與社會保障研究中心主任張曉認(rèn)為，我國1998年建立的"統(tǒng)賬結(jié)合"模式，是醫(yī)療保險制度全面改革創(chuàng)新的開始，是醫(yī)療保險制度的歷史必然和改革的現(xiàn)實(shí)最佳選擇，符合當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際國情和建設(shè)社會主義新農(nóng)村的具體需要
對于我國為何要啟動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國家醫(yī)保局相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，隨著20年來經(jīng)濟(jì)社會的巨大變化，采取個人賬戶風(fēng)險、門診費(fèi)用自我保障的方式，已經(jīng)越來越難以滿足保障人民健康的需要，具體體現(xiàn)為“三個不適應(yīng)”，即， 不適應(yīng)日益增長的慢性病譜，不適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。
資料顯示，全國慢性病導(dǎo)致死亡的比例在85%以上，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。2001年至2021年，門診量快速增長，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量從19.5億人次增加到80.4億人次，增長312%。個人賬戶資金積累有限，難以適應(yīng)參保人員門診需求的大幅增加。
中國政法大學(xué)社會法研究所所長婁宇對第一財經(jīng)表示，設(shè)計醫(yī)保個人賬戶制度的初衷是希望參保人通過長期積累來分擔(dān)門診費(fèi)用的風(fēng)險，即年輕時多交一些到個人賬戶，少花一些，老了就不交了，用醫(yī)保賬戶來支付門診費(fèi)用。
“但這一初衷在實(shí)踐中并沒有得到很好的實(shí)現(xiàn)：參保人往往目光短淺，個人賬戶積累了大量資金，造成了很高的道德風(fēng)險，不僅加大了監(jiān)管壓力，也不符合醫(yī)保‘保大不保小’的原則。因此，醫(yī)保實(shí)踐中關(guān)于個人賬戶的批評很多，社會各界都在積極尋求賬戶的改革方案?！眾溆钫f。
喚醒沉睡的1.2萬億元賬戶資金
國家醫(yī)保局從2018年開始籌劃改革工作。經(jīng)過反復(fù)論證和深入研究，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社會廣泛征求意見。2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，改革正式啟動。
張曉說，門診互助制度改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社會互助和互助保障，發(fā)揮和提高基金使用效率，提高真正需要醫(yī)療保險的參保職工的待遇保障。
《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，當(dāng)前統(tǒng)籌基金余額為2542.77億元，累計余額為17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個人賬戶當(dāng)期結(jié)余1713.61億元，累計結(jié)余11753.98億元。按此計算，個人賬戶積累的資金占職工醫(yī)?；鹂傤~的40%。
張曉說，2012年以來，個人賬戶基金余額年均增速15%左右，年均基金余額約1006.33億元，近兩年年均儲蓄1500多億元。真正需要門診醫(yī)療保險的參保人員無法得到更好的保障，部分地區(qū)醫(yī)療保險個人賬戶資金仍被違規(guī)濫用和誤用，未能發(fā)揮醫(yī)療基金互助保障應(yīng)有的作用。
國家醫(yī)保局有關(guān)部門負(fù)責(zé)人在回答記者提問時表示，此次改革是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診報銷機(jī)制，通過降低單位繳費(fèi)比例、統(tǒng)籌基金進(jìn)入個人賬戶等方式，為普通門診報銷提供資金支持。
改革明確要求，移后資金全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人員特別是退休人員對普通門診費(fèi)用報銷的需求。簡單來說就是“待遇置換和資金轉(zhuǎn)移”。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革將在以下三個方面惠及參保人。首先是“增加”，使大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。一般來說，它
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前，全國99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年普通門診將減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計結(jié)算普通門診4.41億人次，日均結(jié)算780多萬人次，結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革效果逐漸顯現(xiàn)。
《指導(dǎo)意見》特別提出向病殘老人傾斜。各地在設(shè)計報銷政策時，要對退休人員按照“一低兩高”進(jìn)行安排，即報銷“起付線”低于在職職工，報銷比例高于在職職工，報銷“封頂線”高于在職職工。
該負(fù)責(zé)人表示，目前，所有進(jìn)行了改革的統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好地保障老年人的健康權(quán)益。
逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
張曉說，《指導(dǎo)意見》提出了五項改革目標(biāo)和任務(wù)。一是強(qiáng)化門診互助保障功能；二是完善個人賬戶計發(fā)辦法；三是規(guī)范個人賬戶使用范圍；第四，加強(qiáng)監(jiān)督管理；五是完善與門診互助保障相適應(yīng)的支付機(jī)制。
個人賬戶改革是本次門診互助改革中最受關(guān)注的話題?！吨笇?dǎo)意見》對個人賬戶轉(zhuǎn)移方式的調(diào)整有明確的設(shè)計。具體來說，主要有三個“不變”和兩個“調(diào)整”。即個人賬戶余額歸屬不變，在職職工個人繳費(fèi)比例和流向不變，退休人員不繳費(fèi)政策不變。退休人員仍不需要繳費(fèi)，個人賬戶資金仍納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；根據(jù)不同方式，分別調(diào)整在職職工和退休職工的個人賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。
上述負(fù)責(zé)人指出，個人賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法調(diào)整后，個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史余額，還是改革后新轉(zhuǎn)移的余額，仍歸個人所有，仍可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
“改革涉及到利益的調(diào)整，很多參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國地區(qū)間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異。國家醫(yī)保局將始終堅持穩(wěn)中求進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)?！彼诨卮鹩浾咛釂枙r說。
參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家對第一財經(jīng)表示，目前來看，這個過渡性方案最終會向所有的全國統(tǒng)籌靠攏，但考慮到實(shí)施難度，這項改革仍需謹(jǐn)慎推進(jìn)，醫(yī)保個人賬戶在未來一段時間內(nèi)還會保留。
根據(jù)此前公布的時間表，國家醫(yī)保局要求各省市在2021年底前出臺本省市的具體實(shí)施方案；2022年底前，要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；2023年，門診互助保障改革要全部到位，進(jìn)入政策常態(tài)運(yùn)行。
對于下一步改革的重點(diǎn)，國家醫(yī)保局有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門不斷落實(shí)改革部署，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和人民群眾醫(yī)療需求，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”，不斷細(xì)化配套措施。
