第一財經(jīng)消息，最近，諾和諾德公司用于長期體重管理的每周注射一次的司美格魯肽2.4mg注射劑在國內(nèi)遞交上市申請并獲國家藥監(jiān)局受理。此前，司美格魯肽用于降糖適應癥的藥物“諾和泰”已經(jīng)在中國上市并納入醫(yī)保，治療領域為2型糖尿病，使用最高劑量為每周注射1mg。
第一財經(jīng)記者近期在采訪中注意到，盡管國內(nèi)尚未批準司美格魯肽用于減肥適應癥，但不少非糖尿病患者也都在使用該藥物以達到減重目的，甚至包括一些遠不符合肥胖標準的人。對此，藥企和專家呼吁，處方藥有嚴格的審批流程，任何和疾病治療相關的問題，務必遵照醫(yī)囑使用，切忌自行亂用藥。
有患者一年減重50多斤
“諾和泰”于2021年4月在中國獲批上市，此后納入醫(yī)保，這讓不少中國患者受益。2021年年底公布的一項監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，中國18歲及以上成年人糖尿病患者將近1.4億人，而且糖尿病患者年輕化的趨勢顯著。
剛剛30出頭的文濤患有高胰島素血癥，他告訴第一財經(jīng)記者，自從一年多前開始注射諾和泰之后，體重從過去的280斤減到現(xiàn)在的220多斤，一年里減重50多斤。
但今年以來文濤發(fā)現(xiàn)，“諾和泰”在醫(yī)院的供應有時會不穩(wěn)定，一些大型三甲醫(yī)院也經(jīng)常面臨缺貨?！拔疫@個病需要長期穩(wěn)定的用藥，最多一次，我跑了三四家醫(yī)院才配到，后來我就會自己多備一些以防萬一?！彼嬖V第一財經(jīng)記者。
40歲的張可在大約5年前查出患有糖尿病，他的體重頂峰時期曾接近260斤，通過運動，張可一度把體重控制到180斤左右，但疫情期間由于缺乏運動，他的體重又反彈到200斤以上。去年8月體檢時，張可的空腹血糖高達16。“這著實把我嚇了一跳?！彼麑Φ谝回斀?jīng)記者表示。
在醫(yī)生的指導建議下，去年年底，張可開始使用“諾和泰”聯(lián)合二甲雙胍和德古胰島素進行胰島素激活療程。經(jīng)過一個季度的治療后，現(xiàn)在他的體重已經(jīng)降到140多斤，并堅持監(jiān)測血糖，空腹血糖已經(jīng)能夠保持在5左右。目前張可仍在服用二甲雙胍配合“諾和泰”控制血糖。
和文濤一樣，張可也發(fā)現(xiàn)“諾和泰”容易斷貨的情況?！坝绕涫窃轮幸院髷嘭浨闆r會比較嚴重，上兩個月沒貨的時候醫(yī)生就開另一種GLP-1替代藥物利拉魯肽?！彼嬖V第一財經(jīng)記者。利拉魯肽是諾和諾德研發(fā)的上一代GLP-1藥物，藥效的持久性不如司美格魯肽，需要更高的注射頻率。
張可分析稱，斷貨有可能是使用這種藥物的患者增多導致的?！皳?jù)我所知，我身邊就有好幾個肥胖的年輕人都在用這個藥，是不是糖尿病就不清楚了?！彼麑Φ谝回斀?jīng)記者表示。他還透露，他去看門診的一些醫(yī)院必須要掛專門的專家號才能配到?！坝幸患裔t(yī)院是掛了600元的專家門診號配到的?！睆埧烧f道。
第一財經(jīng)記者從多家三甲醫(yī)院方面了解到，“諾和泰”的供貨確實比較緊張。有醫(yī)生告訴第一財經(jīng)記者：“這屬于處方藥，掛內(nèi)分泌專家號可以配到，不掛專家號可能就不行了?！?/p>
另據(jù)第一財經(jīng)記者了解，今年“諾和泰”的生廠商已經(jīng)增加了在中國市場的供應，以應對大量增長的需求。去年，諾和諾德GLP-1類藥物的中國銷售額達到37億元人民幣，同比增長約一倍。
超適應癥用藥多為年輕人
不到35歲的王寶寶也曾考慮購買“諾和泰”來減肥，他告訴第一財經(jīng)記者自己并沒有糖尿病，但感覺有些超重。經(jīng)過自己查閱資料并分析后，王寶寶最終放棄了購買的念頭。
“身邊好多和我差不多年齡的朋友都在用‘諾和泰’減重，我也很認真地考慮過要不要買，畢竟能瘦下來，但我認為本質上還是需要做好長期生活習慣調整的心理建設，否則打了針之后短期體重下降了，長期恐怕還是會反彈?！彼麑Φ谝回斀?jīng)記者表示。
像王寶寶這樣超重的健康人，目前如果使用“諾和泰”，就屬于典型的“超適應癥”用藥。北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀立農(nóng)教授接受第一財經(jīng)記者書面專訪時表示：“目前‘諾和泰’在中國獲批的治療領域為2型糖尿病，是處方藥，患者要嚴格遵照醫(yī)囑用藥。該藥物治療糖尿病的臨床試驗最高劑量為1毫克/每周，有別于在中國開展的用于減重的研究，其最高劑量為2.4毫克/每周?！?/p>
紀立農(nóng)補充道，降糖藥用于成人2型糖尿病患者控制血糖同時減重，不屬于超適應癥使用；如果是糖尿病藥物用于單純性肥胖的治療，則屬于超適應癥使用。
關于超重/肥胖的診斷標準，中國目前建議使用身體質量指數(shù)BMI≥24和≥28分別診斷成人超重和肥胖，這一標準略低于世衛(wèi)組織對超重和肥胖的定義。世衛(wèi)組織的標準為BMI≥25時為超重；BMI≥30時為肥胖。
根據(jù)《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》，針對合并肥胖的2型糖尿病患者，在選擇藥物時，應優(yōu)選考慮或者聯(lián)合使用有利于減輕體重或對體重影響呈中性的藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等。
“對于2型糖尿病患者，體重波動，即體重時輕時重上下起伏是心血管疾病的危險因素之一，因此，糖尿病患者的體重管理應避免體重波動?！奔o立農(nóng)對第一財經(jīng)記者表示。
對于處方藥的超說明書用藥，我國有相關的法律法規(guī)。《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師應當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療?！蓖瑫r，醫(yī)院對于醫(yī)師用藥行為均有相關的規(guī)定和流程加以規(guī)范。
第一財經(jīng)記者了解到，一些醫(yī)院對于“諾和泰”在醫(yī)保范圍的超適應癥使用有嚴格的控制，但是對于自費購買“諾和泰”則會放松要求。
文濤告訴第一財經(jīng)記者，他所在的一個“病友群”里，幾乎有一半人都只是想單純減重?！斑@些人大部分都是年輕人，也有一些是追求‘苗條’的女孩子?！彼麑Φ谝回斀?jīng)記者說道。
文濤表示，他曾向一位女生提供過一針“諾和泰”?！澳莻€女生打了一針后，體重從110斤直接降到100斤，結果導致閉經(jīng)了。”他向第一財經(jīng)記者透露道，“所以這個減肥針還是不能亂用，尤其是體重正常，或者BMI不是那么大的人。”
各種院外購藥渠道泛濫
一些不想去醫(yī)院掛號開藥，或者血糖指標正常擔心開不出藥，但又想要用“諾和泰”作為單純減重用途的人，開始尋求其他途徑買藥。其中也包括不少本身就是醫(yī)療行業(yè)的人。
醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者李天40多歲，他告訴第一財經(jīng)記者自己150多斤，但屬于“中心肥胖”。所謂“中心肥胖”，可以用腰圍判定，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm為成人中心型肥胖。
李天目前血糖指標正常，空腹血糖約6，但他擔心隨著體重繼續(xù)增長，血糖可能會升高。在朋友的推薦下，李天通過所謂的“經(jīng)銷商”渠道私下代購了“諾和泰”。“現(xiàn)在這個藥的代購相當賺錢，就是抓住有些人去醫(yī)院開藥不方便，或者開不出藥的心態(tài)，價格居高不下。”他告訴第一財經(jīng)記者。
他還表示，雖然自己買的藥價要高出醫(yī)保價格近20%，但是現(xiàn)在用下來一周能瘦兩三斤，還是“物有所值”。據(jù)他稱，代購生意非?！盎鸨?，而且目前來看貨源穩(wěn)定。
適用于糖尿病的諾和泰納入醫(yī)保后，小劑量1.5毫升/支的院內(nèi)售價為478元，大劑量3毫升/支890元。
另一個公開可以購買的渠道是互聯(lián)網(wǎng)藥房。第一財經(jīng)記者在電商平臺上搜索“諾和泰”，可以用“泛濫”來形容，1.5毫升/支零售價在600-700元；3毫升/支的價格一般都超過千元。第一財經(jīng)記者試圖在網(wǎng)上購買，在被要求填寫適應癥之后，提交醫(yī)師網(wǎng)上審核，開具處方之后即可購買，整個過程不到5分鐘。
不過李天對網(wǎng)上購藥還是有一定的顧慮。他對第一財經(jīng)記者說道：“我聽說有一些仿制藥，或者稱之為假貨，所以不敢輕易在互聯(lián)網(wǎng)藥房買，畢竟這是要注射到體內(nèi)的。”
在歐美，Wegovy的“最強代言人”是馬斯克；而在中國，年輕人對司美格魯肽的認知大部分來自抖音、小紅書等網(wǎng)絡平臺，這甚至成為平臺和博主們的“流量密碼”，一些相關視頻的評論區(qū)充斥著成千上萬條評論，這也給一些非正規(guī)的“地下渠道”提供了“帶貨空間”，并導致“黃?！遍_始倒賣“諾和泰”賺取差價，并滋生了潛在的“三無”假藥風險。
“其實有一些也不是專職黃牛，他們可能也是患者，從醫(yī)院里面開出來的藥自己不用，加點價賣給其他有需要的人。”文濤對第一財經(jīng)記者表示。
他還向第一財經(jīng)記者透露，今年3、4月份，他自己就在一些醫(yī)院門口碰到過“黃?！保瑔査袥]有“諾和泰”?！啊Z和泰’需要冷藏，所以我每次配藥的時候就會自己帶一個小冰袋，黃?？赡芫椭牢矣羞@個藥?！蔽臐嬖V第一財經(jīng)記者。
他提醒稱，司美格魯肽對低溫要求高，長時間室溫保存會破壞藥物的活性。“黃牛一般都不會考慮藥物冷藏的問題，所以從黃牛那里買來的藥很可能是已經(jīng)失去活性的?！蔽臐f道。
諾和諾德公司也多次重申通過正規(guī)渠道獲取“諾和泰”。去年6月，該公司就曾發(fā)布聲明稱，注意到社交媒體平臺上出現(xiàn)涉及GLP-1類藥物的不實或誤導內(nèi)容，并要求對此類藥物加強監(jiān)管，以避免對患者和公眾帶來困惑和誤導。
“我們鄭重提醒，‘諾和泰’為處方藥，諾和諾德公司高度關注患者用藥安全，不進行也不支持藥品的非適應癥推廣?！敝Z和諾德聲明強調。
是否完全沒有副作用？
全球糖尿病患者數(shù)量的快速增長已經(jīng)成為幾乎所有國家衛(wèi)生健康體系的巨大負擔。根據(jù)美國華盛頓大學健康指標與評估研究所的研究人員在《柳葉刀》上最新發(fā)表的一項研究測算，目前全球約有5.3億人患有糖尿??；到2050年，這一數(shù)字將增加超過一倍，達到約13億人，發(fā)病率接近10%，遠超目前6%的發(fā)病率。
糖尿病與包括心臟病在內(nèi)的很多其他疾病發(fā)病相關。糖尿病患者人數(shù)不斷增加，部分原因是肥胖率上升，部分原因是人口結構變化。但研究人員同時強調，大多數(shù)的糖尿病患者為2型糖尿病，這種疾病與肥胖有關，而且基本上是可以預防的。
減肥藥的下一個競爭點在于能否有效預防相關的心血管事件發(fā)生。盡管減重與降低患心臟病的風險之間的關聯(lián)并不難理解，但仍然需要臨床數(shù)據(jù)來證明減重與改善心血管事件結果之間的相關性。
上個月美國Mayo Clinic在歐洲肥胖大會上公布的一項小規(guī)模研究結果顯示，患者使用司美格魯肽一年后，未來十年內(nèi)患心臟病或中風等疾病的風險將從7.6%降至6.3%。
巴克萊分析師認為，如果Wegovy被批準擴大用于治療心血管疾病，那么在2030年之前，將推動Wegovy的使用率將提高約四分之一。
此外，諾和諾德等廠商還在開發(fā)口服版本的GLP-1類藥物。一項后期臨床數(shù)據(jù)顯示，口服版Wegovy與注射劑的療效也相當。諾和諾德預計將于本周日的美國糖尿病協(xié)會年會上公布口服司美格魯肽的療效。
張可對第一財經(jīng)記者表示，盡管在堅持用藥半年后，他的血糖和體重都已保持在正常水平，但醫(yī)生仍然建議他繼續(xù)使用該藥物，并且需要增加劑量?！皳?jù)說是因為這能保護心臟，但小劑量對我已經(jīng)沒有作用了。”他說道。
文濤對第一財經(jīng)記者表示，從280斤減到220斤后，他的體重目前進入到“緩慢下行”階段，需要配合生活方式的改善。“醫(yī)生是建議我把體重降到180斤之后，通過運動以及生活方式的改變，逐步可以停藥?！彼嬖V第一財經(jīng)記者。他還表示，期待能夠早日用到口服藥物。
今年4月，諾和諾德在國內(nèi)啟動一項評估口服制劑療效的三期臨床試驗；此外，還在國內(nèi)積極推進兩款復方制劑的臨床試驗。
像Wegovy這樣的GLP-1藥物的作用機制是激活血糖調節(jié)、減緩胃排空和降低食欲。這種藥物模仿腸道中產(chǎn)生的一種叫做GLP-1的激素，當人吃飽時，它會向大腦發(fā)出信號。 該藥物通過調節(jié)這種“飽腹感”來控制人們對飲食的節(jié)制。這也可能會使得患者用藥時產(chǎn)生一些副作用，并且這些副作用因人而異。
張可對第一財經(jīng)記者表示：“用藥之后，吃一點就飽了，吃多了就會拉肚子，隨著劑量的加大，反應也會變得更強，有一段時間不得不減少劑量。”
李天也對第一財經(jīng)記者說道：“用了這個藥以后，沒有食欲，也沒有饑餓感，喝酒倒是沒有影響，只是吃不下東西，但看在能瘦的份上。”
對此，紀立農(nóng)再次提醒：“截至目前，已在國內(nèi)上市的降糖藥物均未獲批在非糖尿病人群中超重/肥胖適應癥。處方藥有嚴格的審批流程，任何適應癥均須建立在嚴謹?shù)呐R床試驗的基礎之上，并經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局審批。任何和疾病治療相關的問題，請務必聽從和按照醫(yī)生的建議，以確保治療用藥的安全和有效性?！?/p>
Wegovy用于減重的另一個風險是一旦停藥，體重反彈的情況普遍。今年3月，諾和諾德就公開表示：“人們必須持續(xù)使用這種藥物來保持體重，停藥后體重會反彈，具體增加的速度因人而異，但工作還需要通過更多研究來了解是什么因素推動了體重的反彈。”
諾和諾德還稱，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)人在停止使用Wegovy后的五年內(nèi)會恢復大部分體重，并在兩到三年后恢復大約50%的體重。
歐盟藥品監(jiān)管機構上個月對諾和諾德、禮來、阿斯利康和賽諾菲的幾種GLP-1藥物發(fā)出了甲狀腺癌的風險預警。對此，諾和諾德方面回應稱，這是監(jiān)測使用已批準藥物的潛在不良事件的一種方法。 EMA發(fā)出的此類信號并不意味著該藥物是導致不良事件的原因。
EMA和美國FDA此前都在諾和諾德Wegovy的藥物標簽上提到司美格魯肽會導致嚙齒類動物出現(xiàn)甲狀腺腫瘤，但表示對人類的影響尚不清楚。美國FDA建議有甲狀腺癌家族史的患者不要使用Wegovy。
