醫(yī)療服務的那些部分能夠市場化，哪些部分只能作為福利事業(yè)。社會責任重，服務內容廣管理難度大，成才周期長，工作負荷大，職業(yè)風險高，知識更新快，針對醫(yī)療行業(yè)的這些特點會出現(xiàn)在基因檢測這一領域嗎？后附加北京協(xié)和公共衛(wèi)生學院院長 劉遠立的文章《醫(yī)療行業(yè)到底特殊在哪？》，基因檢測的問題就需要大家思考了。
毋庸置疑，新醫(yī)改已經(jīng)在“?；?、強基層”等方面取得了重要的階段性成果。然而，我們應當清醒地看到：由于新的、科學有效的體制機制尚在建立健全的過程中，廣大醫(yī)務人員的積極性還沒有被充分調動起來，所以社會各界認識到，中國的醫(yī)改正在進入艱難的深水區(qū)。依我看，中國醫(yī)改的水不僅“深”，而且“渾”，而“渾水”主要來自于兩個理論誤區(qū)。
第一個理論誤區(qū)我稱之為“泛市場競爭理論”?！笆袌雠伞钡暮芏嗳税厌t(yī)療服務等同于普通的商品，強調其產業(yè)屬性，所以把市場化、市場競爭、社會辦醫(yī)當成了解決醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性和效率問題的靈丹妙藥。
第二個理論誤區(qū)我稱之為“泛社會福利理論”?！罢伞钡暮芏嗳税涯抗饩劢沟绞袌鲈卺t(yī)療領域的嚴重失靈，醫(yī)療衛(wèi)生服務被看成是特殊的社會福利事業(yè)，強調其“事業(yè)”屬性。所以他們寄希望于“英國模式”，即由政府來組織和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，由政府財政（來源于一般性稅收）承擔大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用。
這兩種理論都看到了事物的某個方面，不能說它們全錯，但是如果把任何一個理論作為主導理論，都存在一定的偏差，因為醫(yī)療衛(wèi)生服務既不是普通商品，也不是完全的社會福利，而是一個非常特殊和復雜的“混合產品”。它既包括典型的公共產品（如環(huán)境保護、健康促進），也包括典型的私人物品（如醫(yī)學美容），還有“外部性”很強的私人物品（如免疫接種）。所以理論上不能簡單地用公共產品理論、福利經(jīng)濟學理論或者私人物品、商品經(jīng)濟、市場競爭理論來解釋，深化醫(yī)改的實踐中也不能簡單地把經(jīng)濟體制改革或事業(yè)單位改革的辦法照搬過來。
實踐反復證明，要想成就任何事業(yè)，必須把普遍規(guī)律和特殊環(huán)境有機結合起來加以考慮，才能設計出接地氣、服水土的政策和策略。也就是說，未來醫(yī)療衛(wèi)生新格局的打造、醫(yī)改的成功，必須建立在對醫(yī)療行業(yè)特殊性的把握上，以及基于這個基礎上的價值和架構重塑。
那么，醫(yī)療行業(yè)的特殊性到底有哪些呢？薪酬制度改革應注意些什么？
社會責任重醫(yī)療行業(yè)特殊的社會責任主要體現(xiàn)在三個方面。
其一，生命攸關，不能馬虎。在普通商品市場上，消費者如果不滿意、不舒服，可以選擇退貨，有時甚至需要也可以把吃下去的不干凈的食物再吐出來。但你的命一旦交給了醫(yī)生、一臺手術一旦做了，無論好壞是無法退貨的。也就是說，整個社會對于醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者的專業(yè)素養(yǎng)要求極高，因為醫(yī)生稍微馬虎一點，一條生命可能就沒了。
其二，供方主導，不能欺詐。醫(yī)療隊伍與人民軍隊都有捍衛(wèi)生命的天職，但如果哪個軍人在戰(zhàn)場上想逃避其社會責任，有督戰(zhàn)隊在后面盯著。但醫(yī)療行業(yè)是一個供需雙方信息不對稱的行業(yè)，也就是說如果醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者沒有履行好他們的社會責任，需方往往發(fā)現(xiàn)不了，這使得醫(yī)療行業(yè)的“督戰(zhàn)隊”常常就是從業(yè)者自己。因此，在所有行業(yè)里，醫(yī)療行業(yè)一定是對職業(yè)道德要求（顧客利益至上）最高的行業(yè)之一。
其三，需方有難，不能拒絕。社會中沒有其他哪個服務行業(yè)有法律規(guī)定不得拒收顧客的。比如，一個想住店但沒有錢的人，任何一家飯店可以將其拒之門外。但全世界大部分國家都有法律規(guī)定，碰到緊急情況時，任何醫(yī)院不得拒救、拒收病人。
生命和健康得到保護是全人類共同追求的基本人權，而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)就成了實現(xiàn)人民對一個公平社會的核心目標訴求的重要載體、維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。連“用兵一時”都需要“養(yǎng)兵千日”，社會責任如此重大的行業(yè)，為了讓其履行好社會責任，我們難道不應將為醫(yī)務工作者創(chuàng)造必要而良好的工作和生活條件，擺在重要的議事日程上嗎？
服務內容廣管理難度大醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)首先要提供專業(yè)化的服務，如疾病控制和預防、臨床診斷、治療、康復等。其次要提供酒店式的服務，包括比一般酒店要求更高的清潔和配餐服務。再者還要提供社會服務，如關懷和安慰，再加上科研教學等等。可以說醫(yī)院是世界上最為復雜的社會組織，它是一個工廠，一個企業(yè)，一個學校，一個科研所，一個避難所，一個居委會等等，因此管理難度極大，對管理者的要求極高。
由于這個行業(yè)所提供的服務內容和屬性是如此復雜，我們在設計新的醫(yī)療體制機制時就應該遵循分類指導的原則。例如，可以將公立醫(yī)院所提供的必要的醫(yī)療服務和特需的酒店式服務區(qū)別開來，拉開不同等級病房的收費標準和病人自費標準，通過基本醫(yī)療服務的均等化和酒店式服務的差異化，從而實現(xiàn)不同收入人群對醫(yī)療服務總成本的“交叉補貼”，實現(xiàn)公平效率雙贏的局面。與此同時，醫(yī)療服務的復雜性使得成本測算和服務定價就成為市場經(jīng)濟條件下最具挑戰(zhàn)性的工作。而這項工作沒有專業(yè)人士的深度參與是無法科學有效地完成的，同時行業(yè)自律也就自然而然成為這個特殊行業(yè)成功管制模式中的重要內容。
成才周期長醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要性和復雜性，決定了這個行業(yè)從業(yè)人員專業(yè)素質的嚴格性。就像嚴格選拔飛行員那樣，跟生命打交道的行業(yè)，首先需要選準人，不是什么人都能干的，這也是為什么在很多國家進醫(yī)學院門檻最高。要想當一名真正合格的醫(yī)生，非經(jīng)過10年左右時間的系統(tǒng)學習和訓練不成。這也是為何近百年來北京協(xié)和醫(yī)學院堅持8年制精英教育的原因所在?！犊柭t(yī)學教育史》總結了醫(yī)生所應具備的9項核心勝任能力：1.解決復雜問題。這些問題可能沒有簡單的解決方案，而且還有相當大的不確定性。2.傾聽并理解他人（患者和群體）的感受和需求。3.在恰當?shù)臅r間和地點把知識、技能、態(tài)度融為一體。4.在面對不確定性問題、得到信息不充分時，基于最新版本的基礎知識和專業(yè)知識作出評估并采取恰當?shù)男袆印?.在處理不常見或意料外的問題時，展示出自己理性的智慧，把握主動權，能在壓力下工作。6.有關患者、公眾和同事的自尊的結果要公布。7.不斷地繼續(xù)學習和改變。8.在實踐、結果、經(jīng)驗中反饋并從中學習。9.在做醫(yī)療決定時，要思考其中的道德倫理關系。
顯而易見，要具備這么些必要的技能，沒有長期、系統(tǒng)、嚴格的教育和訓練是不可能的?！翱床‰y”主要是看專家難，這個問題不是靠蓋更多、更大的醫(yī)院就能解決的，而是要通過建立基于信息化的分級診療和智慧醫(yī)療體系，并徹底改變“拿剃頭刀的比拿手術刀的掙得多”這種不合理現(xiàn)象，從制度安排上真正落實善待人才、人盡其才的一系列措施。
工作負荷大醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的從業(yè)人員，特別是戰(zhàn)斗在臨床第一線的醫(yī)務人員是體力、腦力雙緊張，生物鐘時常被打破，一臺手術一做就是十多個小時，連“解手”的時間都沒有。無論是國內還是國外，飛行員都有強制工作時間限制的，超出之后必須休息，因為疲勞駕駛容易導致事故。但同樣是與生命打交道的醫(yī)務工作者，卻可能是最缺乏勞工保護的群體。醫(yī)生難道就是機器？醫(yī)生健康狀況的惡化難道就一定要成為改善病人服務的代價？體力、腦力、精神上如此大的工作負荷難道就不應該享有穩(wěn)定和較高的收入？
職業(yè)風險高首先，在第一線的醫(yī)務工作者染病的幾率大。當SARS、埃博拉來襲，第一線的醫(yī)生、護士感染率非常高。其次，由于病情千差萬別，加之醫(yī)學和醫(yī)療系統(tǒng)的局限性，醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)醫(yī)療差錯的概率也很高。就連科技發(fā)達的美國每年醫(yī)療差錯大概也要造成20萬~40萬病人死亡，占住院人數(shù)的0.5%~1%之間。還有，醫(yī)生面對的脆弱人群常常處于不良情緒爆發(fā)的邊緣，所以醫(yī)生受到身心傷害的頻率也非常高。這也是為什么國際上把醫(yī)療行業(yè)歸到“最危險的行業(yè)”，職業(yè)風險的有效防范、醫(yī)療責任保險的建立健全必不可少。
知識更新快恐怕沒有哪個服務行業(yè)對從業(yè)人員繼續(xù)教育的要求如此嚴格，達不到要求就吊銷執(zhí)業(yè)資格。在信息化時代，還出現(xiàn)了一個很有趣的現(xiàn)象：“信息反不對稱”， 即現(xiàn)在很多患者已經(jīng)不是傳統(tǒng)意義上的被動“順民”，他們來看醫(yī)生的時候常常帶著一大堆從網(wǎng)上下載的醫(yī)生不可能全部看過的醫(yī)學論文和報刊摘要，要求醫(yī)生解惑。患者越來越多的信息來源對醫(yī)生的挑戰(zhàn)極大，醫(yī)生的繼續(xù)教育和終身教育就變得更加重要。這種繼續(xù)教育方面的資金和時間上的必要投入，又反過來加重了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及其從業(yè)人員的運營成本和額外負擔，這些都應在整個醫(yī)學教育、醫(yī)療成本補償、醫(yī)療領域籌資、醫(yī)療服務定價與支付制度的設計中得到充分體現(xiàn)。
人類進入到21世紀，科學技術的日新月異、特別是生命科學領域的專業(yè)細分與系統(tǒng)整合兩大趨勢的共存，使得任何一個專家都不可能完全掌握一個專業(yè)領域的前沿知識并及時加以應用。與此同時，系統(tǒng)醫(yī)學、整體醫(yī)學、連續(xù)性服務，對于有效改善人民健康、提高醫(yī)學價值的重要作用越來越被廣泛關注和認識。所以，如何從制度安排上入手，更好地引導、鼓勵、規(guī)范“團隊醫(yī)療”、“協(xié)同醫(yī)療”體系的建立和完善，就必然成為深化醫(yī)改的新挑戰(zhàn)、新課題。
（健康報《醫(yī)療行業(yè)到底特殊在哪》）
